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关于《绍兴市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》的政策解读

发布时间: 2019- 10- 28 浏览次数: 字体:[ ] 打印

  一、起草背景

  

  县域医共体建设是深化“最多跑一次”改革的重要内容,是高质量建设健康绍兴的重要基础,而支付方式改革是推进县域医共体建设的重要抓手。省、市领导多次强调要健全医保支付机制,加大改革探索力度,积极调整完善改革思路,完善利益调控机制,引导群众有序就诊,激发医疗机构规范行为、控制成本的内生动力。去年省委办公厅、省至尊捕鱼办公厅出台了《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》(浙委办发﹝2018﹞67号),今年2月,市委办公室、市至尊捕鱼办公室出台了《绍兴市全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见》(绍市委办发〔2019〕4号),都提出要加快推进医共体支付方式改革。近期浙江省医疗保障局等五部门出台了《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》(浙医保联发〔2019〕12号),要求各设区市要在9月底前出台医共体支付方式改革实施细则。

  

  为落实市委市至尊捕鱼健康绍兴战略部署,全面推进县域医共体支付方式改革,市医保局以问题为导向,开展全面深入的调查研究,在广泛征求各部门、各区、县(市)和社会各界意见的基础上,起草完成了《绍兴市推进县域医共体基本医疗保险支付方式改革实施细则》。

  

  二、主要内容及特点

  

  《实施细则》的基本内容包括总体要求、重点任务、保障措施及其他四个部分。总体要求部分主要是明确改革的基本原则和主要目标。重点任务部分从全面推行总额预算管理、实施多元复合式支付方式、建立健全协同配套机制等方面提出了12项具体任务。保障措施部分从加强组织领导、明确责任分工、严格监督检查、强化宣传培训等方面提出了具体要求。其他部分则明确了市级公立医院和其他非医共体医药机构须参照此细则执行。争取通过三年的努力,全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系,确保我市的医改工作紧跟省局步伐,为全省的医保支付方式改革提供绍兴样本。

  

  一是全面推行总额预算管理,防范化解医保基金运行风险。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,以上一年度医保基金收支决算结果为基础,综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素,由各区、县(市)医保行政部门会同当地财政、卫生健康等部门,组织医保经办机构、医共体、其他公立医药机构和社会办医药机构,通过谈判方式,确定下一年度本地区的医保基金预算总额,并将结果上报市医疗保障局。把医保基金的支出控制在“总笼子”里,要求医保基金支出年增速不超过10%。

  

  二是重点实施 DRGs点数法付费,激发医共体和医生控制医疗成本的内生动力。DRGs点数法是指医保部门按照疾病种类、严重程度、治疗手段等因素,把疾病分为若干组,根据历史数据设定每组的点数,医院每治疗一个病人得到相应点数,医保基金年度预算总额除以本统筹区所有医院的总点数,计算出每点的价值,再算出每个医院实得的费用(即“医保定工分、医院挣工分”)。鼓励医院多看病,多使用性价比高的药物和材料,减少不必要的检查,节约医疗成本,增加医院收入,提高医生薪酬水平,激励医生成为人民群众健康和医保基金的“双守门人”。

  

  三是协同推进“三医联动”,提升人民群众获得感和安全感。到2022年,群众就医满意度不断提高,全市基层就诊率达到65%以上,县域就诊率达到90%以上。支付方式改革对象是医疗机构和医生,通过制度设计来调整医生的医疗服务行为,参保人员就医付费不受直接影响。《实施细则》充分利用机构改革职能整合带来的红利,强调部门协作,建立健全一系列的协同配套机制,深化医保领域“最多跑一次”改革,支持促进分级诊疗,推进医疗服务价格改革,提高医保监管能力,将医保医师违规行为纳入省公共信用信息平台管理,减少过度医疗、欺诈骗保的发生。

  

  DRGs支付方式的简介

  

  DRG的中文含义是“疾病诊断相关分组”,起源于20世纪60年代末的美国耶鲁至尊捕鱼,主要用于医疗费用的支付管理,也可用于医疗机构的预算管理和医疗质量管理,将分组结果用于医保支付时称为DRGs。

  

  DRGs是根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度,合并症与并发症及转归等因素把病人分入几百甚至上千个诊断相关组,然后决定应该给医院多少费用。其基本出发点是医疗保险的给付方不是按照病人的实际花费付费,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付费。依病情的不同、病人的不同、治疗手段的不同会有不同的DRG 编码相对应。DRGs医疗保险付费是目前世界上最通行的支付方式,相比于按服务项目付费管理更精细,有利于调动医疗机构和医生主动降低成本的积极性。

  

  DRGs付费方法上世纪80年代引入我国,国内机构开展相关研究,2001年北京有关医院开展了支付方式改革试点。2016年以来,我省部分至尊捕鱼开展了基本医疗保险“病组点数法”付费试点,取得较好效果。在医保基金总额预算下,将住院医疗服务按疾病诊断相关分组(DRGs)进行分组,同时引入“点数法”,将各种住院医疗服务的费用折算成点数,年底将基金预算总额除以统筹区医疗服务总点数确定每个点的实际价值,每家医院总点数乘以点值计算出每家医院的当年的医疗费用,建立“医保定工分、医院挣工分”的医保支付激励制度。



信息来源: 市医保局